①、首诊血糖检测计划：

⑴、治疗前：检测五步血糖、做胰岛功能检测，确定Ⅱ糖尿病患者胰岛功能损伤的程度（注意事项：患者在检测血糖期间正常用药或打胰岛素、饮食及运动也正常进行、尽量不改变患者的生活习惯。切记在检测5步血糖或者餐后俩小时血糖时不建议患者进食或者加餐可少量饮水）。

⑵、体验中：检测2次血糖、分别是空腹血糖及早餐后两小时血糖。备注：打胰岛素、经常出现低血糖的患者可单独制定7次血糖计划。参照减停药物须知根据患者血糖情况与管控主任对接患者血糖及病症调整治疗方案。

②、体转治 ：每月检测6次血糖：空腹、早餐后、中餐后、晚餐后。（中餐前、晚餐前、睡前血糖）；管控师做好患者的血糖监测计划后进行提醒、跟踪、指导的工作、备注：糖尿病患者血糖波动大、打胰岛素或西药联合用药的患者在强化期调整时可根据患者的是实际情况制定个性化的血糖检测计划。

③、体检计划：根据糖尿病患者的身体情况制定体检计划；

尿常规：1-3个月为一个检查周期、患者可到当地医疗机构做检查，管控师设定检查周期（糖尿病患者生病的前期筛查、重点管着患者的是否有尿蛋白、微量白蛋白出现）。

糖化血红蛋白：每三个月为一个检查周期、患者可到当地医疗机构做检查，管控师设定检查周期（评定糖尿病患者近三个月血糖的平均情况以及糖尿病并发症发生及发展的风险评估、治疗方案是否符合糖尿病患者现阶段的治疗）。

生化全项：每六个月为一个检查周期、患者可到当地医疗机构做检查，管控师设定检查周期（血脂检查评定患者的脂代谢情况、心脑血管并发症的风险评估；肝功能检查主要是评定患者的肝脏代谢情况以及现阶段药物治疗后肝脏的损伤程度；肾功能检查评估糖尿病患者肾病及肾功能的情况、是否存在）。

胰岛功能图谱：每三个月为一个检查周期、患者可用智能血糖仪检测五步血糖，管控师根据上传的检测数值连成图谱、与管控主任对接分析情况。

肝胆脾胰彩超：每一年为一个检查周期、患者可到当地医疗机构做检查，管控师设定检查周期。眼底检查：每一年为一个检查周期、患者可到当地医疗机构做检查，管控师设定检查周期。

甲状腺功能（彩超）：

检查日期等相关并发症检查周期及时间，录入电子病历系统服务跟踪提醒中。检查报告可系统直接上传到电子病历。

①、管控师负责了解患者的身高、体重、腰围、疾病类型、并发症情况、饮食习惯等基本信息、为患者计算每日所需要的热量及能量。

②、管控师按照模板根据血糖情况与患者链接了解患者的饮食习惯、饮食结构，了解患者以往的血糖变化特点；根据营养公式制定患者的营养食谱，可根据患者的饮食习惯合理安排。并定期进行更换。

③、管控师负责跟踪管控患者每日是否按照营养方案执行，并叮嘱患者把每日的食材等营养方案录入到云智能系统，以便于医生判定治疗方案是否需要调整。

①、管控师按照模板根据患者的身高体重，劳动类型、疾病信息等计算患者的运动强度、运动方式及运动步数。

②、管控师根据患者的运动方案督促患者录入云智能系统，监督跟踪患者每日坚持运动，开展运动管控。

③、医生根据云智能系统提供的指标数据并与管控师对接患者的运动达标情况来调整患者的治疗方案。

①、管控师记录好患者首诊信息及原有治疗方案、饮食习惯、运动强度，医生根据患者检查的指标从新制定患者的用药方案。

②、管控师督促患者在云智能系统录入患者的用药情况，并跟踪患者的治疗效果，通过云智能平台指标监控提醒与医生及上级主任汇报患者的治疗情况，上级主任及医生根据指标情况调整患者的治疗方案。

①、管控师每日异常的患者，管控师第一时间与患者联系了解情况，反馈给主任及时调整方案。

②、管控师在患者出现血糖信息时，第一时间截屏上传到指标数据群，以便进行服务。

③、管控师从微信血糖截屏，查看患者饮食、运动、用药情况并与患者沟通后编辑患者疗效病例并随时进行更新反馈给主任。

④、管控师负责根据微信血糖截屏，编辑患者疗效病例随时发布到指标管控群。

①、名医工作站：定期邀请国内各大医院知名专家来我院进行健康知识讲座，为有需求的慢病患者提供名医诊疗活动，针对一些特殊重病患者可安排知名专家远程会诊。

②、医生、营养师、运动师为慢病患者提供特性化的营养、运动、诊疗方案。

③、管控师：健康管理师为治疗的慢性病患者提供健康管理的跟踪服务，达到指标管控达标。

①、日常接待：

a 、管控师：每日负责接首诊和治疗患者；引领做理疗服务，做好详细记录并与店面主任进行沟通并及时录入管控中心智能系统。整理当日首诊及治疗的患者记录，如有没按时复诊的患者，电话进行沟通原因，并及时与负责人对接。

b 、医生、主任：根据管控师提供的血糖异常的患者数据，提前沟通待解决的问题。拟定好调整方案，接诊患者沟通调整治疗方案。

②、学习班：定期开展学习班进行（饮食、运动、健康知识等）学习班。名医工作站会定期邀请国内知名的糖尿病中西医、营养、运动、眼病、肾病等权威专家讲座。

③、复诊复查：根据数据中心按照管控计划提交需要复诊复查名单，安排患者做体检，专家主任根据患者检查报告，制定诊疗方案。

①、主任与管控师、按摩师一起负责所管辖区内的所有首诊及治疗的患者；调整治疗方案、降糖方案，促进客情。要求血糖、血压达标、复查健康指标达标。并及时录入安凌。

②、电话回访：管控师负责所管辖区域不能及时进店患者，每3天回访一次，电话调整血糖、血压及时解决问题。整理血糖数据并及时与店面主任沟通调整方案录入安凌。

③、上门家访：负责所管辖区域的患者，行动不便的、有售后问题、需要上门的患者，由主任安排协调上门工作。

④、主任负责日常讲课，以降糖班、科普知识、五驾马车学习班、复诊会等工作。

⑤、新入网患者：主任负责刚入网患者的药量调整；营养方案搭配涌动方案等工作。

⑥、店面销售：主任与管控师、按摩师负责配合达成店面销售，新患者小单入网，老患者店面复诊销售，完成销售目标。

⑦、管控师督促患者按时完成指标监测、饮食处方、运动处方的坚持，指标异常时随时跟踪回访了解异常原因，并进行分析及调整；